N°		R.G. N.R.	N°		R. GP	
						
N°		R.G. GIP	N°		RGT	

AL TRIBUNALE DI PALERMO

 Dibattimento monocratico – Sez. _____ - Dott. ___________
 Dibattimento Collegiale – Sez. _____ -  Dott. _____________
 Giudice per le indagini preliminari - Dott. _______________
 Dibattimento Corte Assise – Sez. _____ - Dott. ___________
 Misure di Prevenzione - Dott. _________________________

Istanza per l’ammissione al Patrocinio a spese dello Stato

Il sottoscritto _____________________________________________________________________
nato a _____________________________ Prov./Stato _______________ il __________________
C.F.   | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ |
residente a ______________________________ Prov. _________________ cap ______________
via/piazza _____________________________________ n. ______ tel. ____________________
ultima residenza estera (solo per non residenti sul territorio italiano, sprovvisti di cod. fiscale) ______________________________ via/piazza _______________________________ n. ______
nella mia qualità di:
 persona sottoposta ad indagini,
 imputato come in atti,
 condannato,
 persona offesa dal reato,
nell’ambito del procedimento penale sopra specificato, a carico di__________________________ ________________________________________, per il reato di__________________________ ______________________________________________________________________________,
CHIEDO
sussistendone le condizioni, di essere ammesso al patrocinio a spese dello Stato.
Nomino sin d’ora, difensore di fiducia, l’Avv. __________________________________________ del Foro di _____________________________, con studio sito in ________________________ Via ____________________________________________________________________ n. _____ (tel. ________________, fax _________________), PEC ________________________________ dove eleggo il domicilio per le notifiche e con revoca delle precedenti nomine ed all’uopo assumendomi ogni responsabilità in ordine al contenuto delle mie affermazioni e consapevole delle sanzioni previste per le dichiarazioni mendaci,
dichiaro ed autocertifico
(ai sensi dell’art. 79 del D.P.R. 30/5/2002 n. 115 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di spese di giustizia (Testo A)”, in Gazz. Uff. n. 139 del 15/6/2002 – Suppl. Ord. n. 126, e dell’art. 46, comma 1, lettera o) del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, richiamato dal predetto art. 79, comma 1, lettera c) del dianzi menzionato D.P.R. 30/5/2002 n. 115)
 che sono residente a _____________________via ___________________________________;
 che sono attualmente privo di fissa dimora;
 che sono l’unico componente della mia famiglia anagrafica e che non mi è mai stato attribuito un codice fiscale;
 che sono l’unico componente della mia famiglia anagrafica e che il mio numero di codice fiscale è il seguente ________________________________________________________________________;
 che la mia famiglia è composta dai seguenti membri:
1.	dal sottoscritto istante; 

______________________________ nato/a a _______________________ il ___________
C.F. .   | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ |
parentela _________________________ reddito annuo €. ___________________________

5

4

3

2

6

______________________________ nato/a a _______________________ il ___________
C.F. .   | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ |
parentela _________________________ reddito annuo €. ___________________________

______________________________ nato/a a _______________________ il ___________
C.F. .   | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ |
parentela _________________________ reddito annuo €. ___________________________

______________________________ nato/a a _______________________ il ___________
C.F. .   | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ |
parentela _________________________ reddito annuo €. ___________________________

______________________________ nato/a a _______________________ il ___________
C.F. .   | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ |
parentela _________________________ reddito annuo €. ___________________________

 che il mio reddito nello scorso anno è stato pari ad Euro € ___________________________ circa, come risulta dalla dichiarazione dei redditi/certificato ISEE  che allego  che mi riservo di depositare;
 che il mio reddito nello scorso anno è stato pari ad Euro € ___________________________ circa e comunque è stato ed è tuttora inferiore al limite posto dall’art. 76 dpr n. 115/02 attualmente di € 13.659,64. In relazione a tali introiti non ho presentato alcuna dichiarazione dei redditi;
 che non ho percepito alcun reddito nello scorso anno e non ho, pertanto, presentato alcuna dichiarazione a ciò relativa;
 che non godo di redditi prodotti all’estero;
 che godo di un reddito prodotto all’estero inferiore al limite posto dall’art. 76 dpr n. 115/02 attualmente di € 13.659,64 (a tal proposito preciso che: ___________________________ ________________________________________________________________________________), come da dichiarazione consolare ex art. 79 dpr n. 115/02, che allego/che mi riservo di depositare;
 che non possiedo beni immobili o mobili registrati, ovvero di possedere il seguente immobile:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
e che, oltre al suddetto immobile non possiede altri beni immobili ad uso personale o condotti in affitto o in locazione, né automezzi di proprietà, ovvero di possedere _______________________________
_________________________________________________________________________________
 che nessuno dei miei familiari sopra indicati è titolare di un reddito autonomo;
 che il reddito prodotto dai miei familiari è complessivamente pari ad Euro € __________________ circa, come da documentazione che allego/che mi riservo di produrre/che autocertifico con il presente atto e, pertanto, è inferiore al limite posto dall’art. 76 dpr n. 115/02 attualmente di € 13.659,64, elevabile di Euro € 1032,91 per ognuno dei familiari conviventi (art. 92 dpr n. 115/02);
 di non intrattenere rapporti finanziari con nessun istituto bancario o finanziario e Postale dello Stato, ovvero di essere titolare di predetto rapporto con _________________________________________
________________________________________________________________________________;
 di non avere goduto, sia nell’ultimo anno fiscale che nell’ano in corso, di trattamenti previdenziali o assistenziali, ovvero, di avere goduto nell’anno ______ del seguente trattamento assistenziale:
_________________________________________________________________________________
_________________________________ con importo complessivo corrisposto di euro ____________
 che NON sono stato già condannato con sentenza passata in giudicato per i reati di cui agli artt. 416-bis cp, 291-quater del dpr n. 43/73, 73 dpr n. 309/90 aggravato ai sensi degli artt. 80 e 74, comma 1, dello stesso decreto, nonché per reati commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto art. 416-bis cp ovvero al fine di agevolare l’attività delle associazioni previste dallo stesso articolo,
 che sono stato già condannato con sentenza passata in giudicato per i reati di cui agli artt. 416-bis cp, 291-quater del dpr n. 43/73, 73 dpr n. 309/90 aggravato ai sensi degli artt. 80 e 74, comma 1, dello stesso decreto, nonché per reati commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto art. 416-bis cp ovvero al fine di agevolare l’attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, ma il mio reddito è da ritenersi non superiore ai limiti previsti, trovandomi in condizioni economiche disagiate, come attesta la documentazione allegata, rilasciata dalla Pubblica Amministrazione _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ .
mi impegno
1.	a comunicare entro trenta giorni dalla scadenza del termine di un anno, le eventuali variazioni del mio reddito che fossero rilevanti ai fini della concessione del beneficio;
2.	ad integrare la eventuale documentazione allegata, ove il Signor Giudice lo reputi necessario, nel termine che mi sarà assegnato (art. 79, 3° co. dpr n. 115/02).
Allego i seguenti documenti:
Copia Carta identità, Certificazione ISEE, ______________________________________________
_______________________________________________________________________________

Palermo, lì ____________
Con Osservanza
________________________________

Visto, è vera ed autentica la superiore firma.
Avv. ____________________________