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proc.n. …………………… r.g.grat.patr.

Al Tribunale di Palermo - Ufficio del Giudice per le indagini preliminari

proc. n. ................................................ R.G. N.R.

proc. n. .............................................. R.G. G.I.P.

Il sottoscritto ................................................................, nato il .................. in  ....................................,
identificato mediante ............................................................................................................................,
sottoposto al procedimento indicato in epigrafe nella qualità di imputato/persona offesa, chiede di essere ammesso al patrocinio a spese dello Stato, ricorrendone i presupposti, come da dichiarazioni allegate, e si impegna a comunicare, entro trenta giorni dalla scadenza del termine di un anno dalla data di presentazione della presente istanza e sino a quando il processo non sarà definito, le eventuali variazioni dei limiti di reddito, verificatesi nell'anno precedente, rilevanti ai fini della concessione del beneficio.
Dichiara di eleggere domicilio per le notificazione relative ai provvedimenti relativi all’istanza di ammissione e di successiva liquidazione dei compensi al difensore, presso lo studio dell’avvocato

................................................................................................................................................................

Palermo, ..................

FIRMA

È vera ed autentica

TIMBRO E FIRMA

Il Giudice,
rilevato che l’istanza che precede è conforme nel suo contenuto e nelle allegazioni a quanto prescritto dagli artt. 74 ss. D.P.R. 30.5.2002 n. 115 e che, pertanto, è ammissibile;
ritenuto che nel caso in esame ricorrono i presupposti di cui all’art. 76 D.P.R. cit., in quanto l’istante è da ritenersi persona non abbiente in relazione alla condizioni di reddito indicate nella suddetta disposizione;
P.Q.M.
Ammette il soggetto summenzionato al patrocinio a spese dello Stato con riserva, condizionata alla produzione della certificazione dell’Autorità consolare
MANDA
alla cancelleria perché il presente decreto, l’istanza dell’imputato e la documentazione allegata vengano trasmesse, in copia e per mezzo del servizio postale, alla Direzione Regionale delle Entrate per la Sicilia - sezione staccata di Palermo per gli eventuali accertamenti di competenza.

Il Giudice	Depositato in Cancelleria il	
TIMBRO E FIRMA	Il Cancelliere	
	TIMBRO E FIRMA	

Il sottoscritto ................................................................, nato il .................. in  .................................... identificato mediante ............................................................................................................................,
sottoposto al procedimento indicato in epigrafe nella qualità di imputato/persona offesa, consapevole di quanto prescritto dagli artt. 79 D.P.R. 30.5.2002 n. 115 e 76 D.P.R. 28/12/2000, n. 445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci,

DICHIARA

•	di non essere stato condannato o sottoposto a procedimento penale per reati in materia di imposte sui redditi o di imposta sul valore aggiunto (I.V.A.)
•	di non essere stato condannato per il reato di associazione per delinquere di stampo mafioso o finalizzata al traffico di stupefacenti o finalizzata al contrabbando ovvero per un delitto qualsiasi aggravato dalla finalità di agevolare l’associazione mafiosa o avvalendosi del metodo mafioso
•	di non essere stato proposto o sottoposto alla misura di prevenzione della sorveglianza speciale
•	di non essere indagato/imputato per i delitti di cui all’art. 51, co. 3 bis, c.p.p.
•	che il proprio nucleo familiare ha complessivamente percepito il reddito di euro .................... nell’ultimo anno di imposta
•	che il proprio nucleo non ha percepito redditi dichiarabili nell’ultimo anno, avendo vissuto grazie all’aiuto economico di familiari ed a lavori occasionali e non messi in regola
•	che il nucleo familiare non ha prodotto redditi all’estero e si impegna, in ogni caso, a produrre la prevista certificazione dell’Autorità consolare, già richiesta
•	che il proprio nucleo familiare è così composto (indicare le generalità complete -nome, data e luogo di nascita, codice fiscale- di tutti i componenti del nucleo compreso l’istante):

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Palermo, ..................

FIRMA

È vera ed autentica

TIMBRO E FIRMA